Madde Kullanımı ve Bağımlılığı

Bağımlık Bir İlişki Türüdür

Aslında Bağımlılık bir ilişki türü ve sürecidir. Bu ilişki, kişinin seçim ve kabullerine bağlı olarak doğrudan bir kararla kurulur. İlişkinin bir ucunda ilgili kişi varsa diğer ucunda ya bir nesne ya bir durum ya da başka bir kişi vardır. Bireyin başka bir kişi, nesne veya durumla kurduğu ilişki bir süre sonra öyle özellikler kazanır hale gelir ki, artık o ilişkinin konuşulur pek çok yanı ve yönü vardır. Nedir bunlar ve neden konuşulur hale gelmiştir?

En önemli husus, bireyin ilişki üzerinde özdenetimini yitirmesidir. Bunu özerkliğin kaybı izler. Özdenetim ve özerkliğin kaybı ile bireyin özgüllüğü de tehdit altındadır. Kaldı ki bu kayıpların bütünü söz konusu olduğunda bireyin kendini özgür hissetmesi olanaklı değildir. Şekillendirerek ifade edecek olursak, nesne ya da durumla -belli seçim ve kabullere dayanarak ve belli beklentilerle- kurulmuş ve özgün talepleri karşılayamaz hale gelerek ‘bağımlılık’ haline dönüşmüş ilişkide bazı kayıplar anlaşılmadan irdeleme yapmak olanaksızdır.

Bağımlılığın Yol Açtığı Kayıplar

• Özdenetim kaybı
• Özerkliğin kaybı
• Özgüllüğün kalkması
• Özgür olamama

İlişki ister nesne ile, ister durumla, isterse başka bir kişi ile kurulsun; bu özellikleri içerir hale gelmişse bağımlılık ilişkisi de kurulmuştur artık.

Madde kullanım ve bağımlılığı dediğimiz vakit, bireyin kimyasallarla kurduğu ilişkide; yukarıda andığımız nesnel kayıplarının ortaya çıkması ile gelişen, çok boyutlu ve çok yönlü bir sorunsaldan bahsetmekteyiz. Bu kimyasalların neler olduğuna gelince; bir kısmı tıp içi kullanımda olan, bir kısmı da tıp dışında kullanılan maddelerden söz etmekteyiz. Hepsinin ortak yönü:

• Beyin ve bağlantılı sistemeleri dolaylı/dolaysız etkilemesi,
• Yaşam için gerekli olmaması (hastalık olarak yaşamı tehdit ettiği hallerin dışında),
• Sahte bir “İyi Oluşluk Hali” yaratmasıdır. (“Beyin Ödülleme Sistemi” üzerindeki etki).

Birinden diğerine, bu kimyasallarla kurulan ilişkinin, biyolojik planda başlayıp bireysel ruhsal değişkenlerle biçimlenerek ve çevresel etmenlerin kapsamladığı bir atmosferde bağımlılıkla sonuçlandığını bilmekteyiz. Bu kaçınılmaz süreç, günümüz tıbbının sağladığı doğrudan verilerle üzerinde spekülasyon yapılmasına izin vermeyecek biçimde tartışmasız bir konuma ulaşmış ve evrensel kabullerden biri haline gelmiştir.

Bağımlılığın Tipleri Vardır

Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ),madde kullanım ve bağımlılığını şöyle gruplamaktadır;

1.Opyat Tipi Bağımlılık

2.Alkol/Barbütürat/Benzodiazepin Tipi Bağımlılık 

3.Esrar Tipi Bağımlılık

4.Kokain Tipi Bağımlılık 

5.Psikostimulan(Uyarıcı)Tipi Bağımlılık 

6.Hallusinojen(Hayal gördüren/Algı çarpıtması yapan) Tipi Bağımlılık 

7.Solvent-Inhalant Tipi Bağımlılık(Uçucu çözücüler).

8.Tütün Tipi Bağımlılık 

Yukarıda gruplanan maddeler içinde, hallusinojen grubu hariç olmak üzere kalan tümünün hücresel düzeyde doğrudan etkide bulunarak biyolojik olarak bağımlılık yaptığı deneysel koşullarda modellenmek suretiyle kanıtlanmıştır.

Madde bağımlılığı ifadesinin diğer bir boyutu; bedensel, ruhsal ve sosyal bir bütün içinde tümleşik bir değerlendirmeye duyulan ihtiyaçtır. “Biyopsikososyal” diye adlandırabileceğimiz bu sorunsal aslında hem bir başlangıç, hem de sonuç olma özelliğini aynı anda barındıran ve taşıdığı paradoksla sağlık profesyonellerini zorlayan ve süreç haline dönüşmüş bir insan-durumudur.

Tanım ve Tarifler Önemlidir

Görüldüğü üzere sadece “uyuşturucu/keyif verici”vs.demek pek yeterli olmamaktadır.Üstelik alkollü içkilerin devlet tekeli aracılığı ile üretilip pazarlandığı ülkemizde,uyuşturucu demek suretiyle çok ciddi bir toplum sağlığı sorunu olan alkol kullanımı ve bağımlılığı adeta gözden kaçırılmaya ve/veya daha az önemliymiş gibi gösterilmeye çalışılmaktadır.Aynı durum sigara için de söz konusu olmaktadır.DSÖ,çoğu ülkede yanlış anlaşılmalara yol açan bu durum için;1997 raporu da dahil olmak üzere tüm belgelerde Sigara İçimi(Smoking),Alkol İçimi(Drinking) ve Madde Kullanımı(Drug Taking) tanımlarının kullanılmasını tercih etmektedir.Böylece kullanımı bağımlılığa yol açan tüm maddeler belirtilmiş olmaktadır. Bu toplum sağlığı için daha güvenli bir yaklaşımdır. Kullanımı güvenli bir bağımlılık maddesi yoktur. 

Bağımlılık Hangi Nedenlere Bağlıdır ve Ne/lerin Sonucudur

Gerek madde kullanımı gerekse bağımlılık aynı anda etki gösteren pek çok nedene bağlı olarak gelişen bir davranış ve durumdur. Daha önce ifade edildiği üzere tek bir neden ve tek bir sonuç yoktur. Dolayısıyla boyutlu düşünmek gerekmektedir.

Bağımlılığı üç temel nedenler topluluğuna dayanarak açıklayabiliriz. Bunlar:

 i.Maddenin bağımlılık yapma gücü

Herhangi bir maddenin merkezi sinir sistemini etkileme gücü ve bu etkinin ortaya çıkma süresinin kısalığı o maddenin bağımlılık yapma potansiyelinin yüksekliğini belirler.Bu tanıma bakarak opyat grubunda yer alan herhangi bir maddenin bağımlılık yapma potansiyeli, örneğin,alkolden fazladır.Benzer biçimde alkol, tütüne göre daha yüksek bağımlılık potansiyeli taşıyan bir maddedir.

Ülke örneğinde hangi maddenin, hangi toplumsal kesimde ve / veya yaş grubunda kullanıldığını bilmek ayrıntılı risk değerlendirmesi yapabilmek açısından önemlidir.Çünkü kullanılan maddeye, kullanma biçimine ve yoğunluğuna bağlı olarak bağımlılık süresi değişebilmektedir.

ii.Bireysel ruhsal nedenler

Bu grup nedenlere dayalı açıklamalar daha çok psikolojik nitelikli açıklamalardır.Belli bir kişilik tipine dayanarak bağımlılık geliştirme potansiyelinden söz etmek suretiyle;belli ailelerden gelenlerin daha kolay bağımlılık geliştirdiği ya da madde kullanmaya yatkın olduğunu karara bağlar.Örneğin ruhsal gelişimi “hoşnutluk”ilkesine dayalı kişiler,yeterli kişilik gelişimi gösteremeyenler,ana-baba başta olmak üzere bağımlı ilişkiler kuranlar,parçalanmış ailelerden gelenler,alt ekonomik ve kültür grubu özelliği taşıyanlar olmak üzere sayılamayacak çoklukta kategoriler mevcuttur.

Oysa günümüzde, özellikle biyolojik psikiyatri alanında yapılmış kontrollü çalışmalar,madde kullanımı ve bağımlılık geliştirme açısından kullanan herkes için eş değer bir risk olduğundan söz etmektedir.Dolayısıyla toplumsal planda psikolojik teorilere göre insan ayıklamak ve bunların bağımlı olacağını varsaymak ırkçı bir anlayıştır ve bilimin gerçeği ile bağdaşmamaktadır.Ancak bu tür sorunları olan bireylere yönelik olarak sosyal destek programlarının varlığı, özellikle ‘madde pazarı’ yaratan ve çıkar sağlayan karanlık güçler açısından caydırıcı olabilmektedir.Çünkü böylesi hırpalanmış çocuk ve gençlere daha kolay ulaşılacağı,anılan bu karanlık güçlerin öncelikli kabullerindendir.

iii.Çevresel nedenler

Bağımlılığı, sosyal çevre tanımı ile başka bir eksene oturttuğumuz vakit, bu tanım içinde, öğrenme/ulaşabilme/temin edebilme gibi son derece ayrıcalıklı sorun alanlarına yönelmekteyiz.

Sosyal öğrenmenin madde kullanma davranışını hem başlattığı hem de biçim verdiği ileri sürülmektedir. Kontrollü çalışmalarda (özellikle alkol tipi bağımlılıkta) madde kullanma davranışı ile sosyal öğrenme arasında yakın ilişki tespit edilmiştir.

Sosyal öğrenme sürecinde en önemli iki unsur; ‘birincil grup’ ve akran grubudur. İlki ile sosyal öğrenmenin en temel vasatı olarak aile, ikincisi ise bireyin “aile grubu”ndan mega grup olan topluma geçiş yaptığı “akran grubu”dur. Ergenlik aşamasında, kimlik sorununa; grup kimliği aracılığıyla çözüm arayan ergen için akran grubu hayati önem taşır. Bir sosyal grubun normları arasında madde kullanma davranışı varsa, gruba katılan ya da gruptaki ergenler açısından; maddeyle tanışma ve madde kullanma gibi yerleşik öğrenmeler kaçınılmazdır. Çünkü ait olduğu grubun dışında kalmayı toplumun dışında kalma ile eşdeğer olarak algılamakta ve değerlendirmektedir.

Kapsamlı ve kontrollü çalışmalarda, gözlem kapsamlı alan araştırmalarında bağımlılık sendromu gelişimi açısından 15-24 yaş grubu “risk grubu” olarak tanımlanmaktadır. Sosyal öğrenme yolu ile madde kullanmaya başlama bu gruplar için önemli bir etmen olarak ele alınmaktadır. Bugün risk grubu tanımı içinde yer alan yaş grubunun alt sınırı-özellikle uçucu madde kullanımı nedeniyle-12 yaşa kadar çekilmektedir.  

Bağımlılığı Değerlendirip Derecelendirmek Olanaklı mı?

Bütün bunları öğrenmiş olmak, madde kullanma sorunu olan ve bağımlılık geliştirmiş bir insanı tanımakta ne denli işe yaramaktadır?  Hepsinden önemlisi bu bilgiler madde bağımlılığı olan bireye yaklaşımda ne ölçüde aydınlatıcıdır? Tanıma/tanılama/iyileştirme ve onarma açısından işlevselliği olan bir paradigma bu bilgilerin ışığında kurulabilir mi?

Madde bağımlılığına bir bireyden diğerine özgül yanlarıyla aynı kuramsal bütünlük içinde tanımlayabilme çabalarının sonunda Bağımlılık Sendromu tarifine ulaşılmıştır.

Böylelikle bireysel, biyolojik ve ruhsal hatta çevre anlamında toplumsal katılımcı unsurları ayrıntılandırıp sonrasında bir model çerçevesinde tümleşik hale getirerek ortak bir tanım dili oluşturulmuş olmaktadır.

Bağımlılık sendromu fenomenler topluluğundan ibarettir. Sendromda yeralan fenomenler, kullanılan psikoaktif maddeye göre değişen özellikler taşıdığından değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır. Bu tür değerlendirme zorluklarını aşabilmek için bağımlılığı bir eksende, tüketilen maddeye ait özellikleri başka eksende ve nihayet sosyal çevreyi başka bir eksende ele alıp boyutlandırmak suretiyle inceleyip / değerlendirmek gerekmektedir.

Bağımlılık sendromu tanımı ilk kez alkol için yapılmış ve “Alkol Bağımlılığı Sendromu”(ABS) olarak tanımlanmıştır. Gözlenebilir olgulardan yola çıkan bu tanım gözlemsel nitelikte olup, altta yatan sebeplere gönderme yapmamaktadır. ABS için başlatılan en önemli tartışma ise yapılan gözlemlerin her vakit ayni kategoriye düşecek biçimde gruplandırılamayacağı olmuştur. Alkol bağımlılığı bahsinde bu konu üzerinde durulacaktır. Ancak tanımın içindeki ‘alkol’ sözcüğü ilgili madde ile değişerek kulanıldığında bağımlılık sendromu ile ilgili kavramsal bir genişlemeye ulaşılabilir.

Toplumsal Açıdan Bağımlılık

Alkol ve alkol dışı madde kullanımı çağımızın en ciddi ve kapsamlı toplumsal sorunlarından biridir.Gerek toplumun her kesimini etkilemesi gerekse bir toplumdan diğerine sınır tanımaz yaygınlığı nedeniyle, çağımızın “çağa damgasını vurmuş” öncelikli sorunu diye de tanımlayabiliriz.Çünkü sorun, yalnızca madde kullanan bireyi değil o bireyin içine doğduğu aileyi,ailenin parçası olduğu toplumu ve giderek o toplumda kültürel yapı özelliklerinden ekonomik işleyişe dek uzanan bir devamlılıkta tüm toplumsal evreni boyutlu biçimde etkilemektedir.

Anılan bu etkinin her toplum için tanımlı neden ve sonuçları, bir dereceye kadar, ayrı ayrı değerlendirilirse de; ne yerel olarak ne de küresel olarak tek bir neden ve buna bağlı tek bir sonuçtan sözedilemez.Biri diğeriyle bağlantılı pek çok etmen aynı anda zincirleme bir tepkime özelliğiyle bilinen sonuç/ları ortaya çıkarmaktadır.Dolayısıyla madde kullanımı ve bağımlılığı sorunsalına evrensel/küresel tanımlar ve saptamalar bağlamında yaklaşım bir zorunluluktur.

Madde kulanımı ve bağımlılığı sorunu ülkemizde ve dünyada yenilerde yaşadığımız bir sorun değildir ve sorunun insan tarihi ile eşdeğer bir geçmişe sahip olduğunu söylemek abartma olmaz. Birey, şu ya da bu nedenle ruhsallığını ve buna bağlı olarak duyumsamasını/tutum ve davranışını etkilemek/değiştirmek üzere bazan bilinç ve bilgiyle, bazan bunlar olmadan madde kullanmaya yönelmiş ve böylelikle farklı bir yaşam deneyimi gelişirken adı yıllar sonra konulacak bir sorunu da hazırlamıştır.

Ancak gene de madde kullanım sorununu tek başına birey yükümlülüğünde topluma yıkılan bir sorun gibi algılamamak gerekir. Toplumsal yapı ve değişmelerin tarih içindeki seyri bireyin kendi sonunu hazırlayan bu zorlu sürece girmesinde önemli rol oynamıştır. Nitekim bugün en çok kabul gören “Ekolojik Model” yaklaşımı madde bağımlılığı sorununu; Birey/Madde/Çevre diye çerçevelemektedir.

Ekolojik model yaklaşımında “çevre veya toplumsal çevre”, yaşamın tüm unsurlarını kapsayan en önemli boyuttur. Bireyin tutum ve davranışının şekillenmesinde toplumsal çevrenin bireye yönelik beklenti ve taleplerinin önemli etkisi vardır. Bunun karşılığında bireyin gereksinimlerinin ortaya çıkışında bu karşılıklı etkileşim ciddi bir rol üstlenmektedir. Çünkü toplumsal yaşam biçimi böylelikle belirlenmektedir.

Sanayileşme, modernleşme ve kentleşmenin dayattığı bireysel ve toplumsal refah gibi kavramlaştırmalar her vakit beklenen sonucu vermemiş ve toplumun tüm kesimlerini kapsayan bir refah  bir ütopya olarak kalmıştır.Çünkü yoksulluk,sefalet ve kenara itilmek gibi toplumsal gerçeklikler aynı gelişmenin -bugün- doğal kabul edilebilecek sonuçları arasındadır.Tekil insan bu ikilemi çözümsüz bir sorun gibi algılamakta, kendini bu sonuçsuz beklentiden sıyırabilmek adına “sahte bir iyi oluş” yaratabilmek için madde kullanımına yönelmektedir. Bir anlamda “rahatlama ve/veya kaçış”, birey için hem bir obsesyon hem de yıkımı ve mutsuzluğu belli bir sona doğru kamçılayan zorunlu bir yaşam kabulü olmaktadır. Bilindiği üzere tüm madde kullanım hallerinde ve klinik olarak madde bağımlılığında ciddi bir özkıyım (suisid) potansiyeli vardır. Dolayısıyla birey-toplum etkileşiminde -onca bireysel refah söylemine karşın- öyle zorlayıcı özellikler yaşamaktayız ki; tekil insan, içinden geldiği topluma başkaldırırken kendi bedeni ve ruhu ile adeta bir ölüm kalım oyunu oynamak zorunda kalmaktadır.

Bu gelişim karşısında bazı toplumlar ya da toplumun bir kesimi buna tamamen karşı bir tavır geliştirirken amacını aşan moral kaygılarla sert ve cezalandırıcı yaklaşarak bu soruna sahip bireyleri iyice kenarlaştırarak(marjinalleştirme) toplum dışı alt-kültürlerin oluşmasına yol açmıştır.Toplumun korunduğu ve kurtarıldığı yanılsaması uzun sürmemiş ve alt-kültür gruplarının tepki/baskı grupları haline dönüşmesiyle yeni dengeler aranmaya başlanmış ve oyalayıcı çözümlere başvurulmuştur.Bazı batı toplumlarında hekimin eroini reçete ile vermesi gibi bize de çok yanlış yansıtılan uygulamalar, kısaca aktardığımız çarpık gelişmelerin kaçınılmaz sonuçlarından sadece biridir.

Öte yandan bazı toplum ya da toplum kesimlerinde madde kullanımı yaşamsal ve kültürel bir gereklilik gibi algılanmıştır.1960’lı yılların “Permissive Society-İzinkâr Cemiyet” anlayışı 1970’lerin “decriminalization” adı verilen suçtan arındırma politikasıyla birleşmek suretiyle madde kullanımına yönelik yasalar yumuşatılmış ve sanayileşmenin sağladığı kolaylıklarla kullanılan maddeler çeşitlenmiş ve adeta talep yaratılması yoluna gidilmiştir.Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) bir raporunda bu dönemleri irdelerken toplumsal sloganların “üret maddeyi/tüket maddeyi” biçiminde olduğuna ve koşullandırıcı niteliğine dikkat çekmektedir. Sinema endüstrisi, tiyatro ve edebiyat ve özellikle pop müzik bu sloganlaştırmanın belli örneklerde doğrudan aracı haline gelmiş; pub/bar gibi özel mekan atmosferleri alt kültürleşmenin evrensel örneği olarak kabul görerek yerleşmiştir.

Bu gelişmelerin batı ülkelerini kapsaması sorunun bizim dışımızda olduğu anlamına asla gelmez ve gelmemelidir. Çünkü andığımız batı ülkeleri ILO’nun tanımı ile “style-setting” yani tarz oluşturan ve yerleştiren güçte olup; gelişme ivmesi bizim gibi küresel gerekler doğrultusunda kararlaştırılmış ülkeler için kopyalanarak yaşanan değerler gözönüne alındığında, tüm bunların bizi ne kadar yakından ilgilendirdiği kendiliğinden ortaya çıkmaktadır.

Küresel bakış açısı ile bugün,madde kullanımı bireyin kendini köleleştirdiği bir durumdur.Çünkü bağımlılık;en başta ifade ettiğimiz üzere bireyle nesnesi arasında kurulan ve bir süre sonra bireyin özerkliğini ve özgüllüğünü ortadan kaldıran bir sürece gönderme yapmaktadır.İnsan tutum ve davranışı ve de duyumsaması üzerindeki yıkıcı etkileri nedeniyle bireyi, seçtiği nesne karşısında çaresiz bir köle haline getirmektedir.Böylelikle toplum her planda bu hale gelmiş bireyin katkılarından/gücünden/emeğinden, daha da önemlisi varlık olarak bireyin kendinden yoksun kalmaktadır.Yeryüzünde pek çok ulusta -yerine göre-geniş bir nüfus grubunun bu etki ile sarsıldığını varsayarsak tüm toplumların hangi boyutta kayıplara uğrayacağını kolayca çıkarabiliriz.

Tüm ülkelerin zorunlu olarak duyarlık kazandığı ve onları ortaklaştıran düzlem “maliyet” unsurudur. Bu sözcüğü her anlamı ile kullanırken bağımlılık sorunsalı açısından iki niteliğini ayırdetmekteyiz;

i.doğrudan (topluma)

ii.dolaylı (bireye)

Tablo: 1 Bireysel ve toplumsal sonuçları açısından bağımlılık

Her iki gruba ait başlıklar ayrı ayrı ele alındığında; yapılanlar ve yapılması gerekenler açısından; gerek bireyin gerekse ait olduğu toplumsal yapının karşılaştığı zorluklar ve altına gireceği yükler, bireysel ve toplumsal emeğin tek bir sorun grubuna bağlı olarak nasıl harcanmak zorunda kalındığını gayet açık biçimde sergilemektedir.

Bağımlılık sorununun ülkelere ve neticede insanlığa yönelik bu yüksek maliyeti, küresel örgütlenmeleri kaçınılmaz ve hayati olarak gündemlemekte, özellikle Türkiye gibi ülkeler için beraberinde ek zorlukları da taşımaktadır.

Bağımlılık sorununa küresel bakışı ‘soruna yanıt verme biçimi’adını verdiğimiz bir anlayışa indirgediğimizde;alkol ve alkoldışı madde kullanımı ve bağımlılığı konusunda nüans düzeyinde bir ayrımın genel tutuma yansıdığını görmekteyiz.İki grup arasında yasallık açısından görülen fark ilgili politikalara da yansımaktadır.Şöyle ki;alkol bağımlısı ‘alkolik’adını alsa bile toplumsal kabul açısından diğer madde bağımlısının taşıdığı zorluğu taşımaz.Zaten çoğu politika/program ve stratejinin ana güçlüğü; alkol dışı madde bağımlısının toplumsal hayatın genel akışına dönüşündeki bu temel zorluğu aşmakta yatar.

Bunun dışında küresel anlayışla ortaklaşmış iki temel anlayış, her türlü yaklaşımın özünü oluşturmaktadır: 

Bu iki grup eylemlilik biribiriyle yakından bağlantılı ve ilişkili olup, birarada tutarlı bir mozayik yansıtmaktadırlar. İlk grup aktiviteler(Tablo:2) maddeleri bireyden uzak tutarken, ikinci gruptaki aktiviteler bireyi maddeden uzak tutmayı amaçlamaktadır.

Merkezdeki anlayış ise; madde kullanımı ve sonuç etkileri ve bundan doğacak zararı mümkün olduğu ölçüde en aza indirgemek olarak özetlenebilir.

Kaynaklar

1. Rounsaville BJ (1988) Epidemiology of Drug Use and Abuse in Adults. Ch 17. Psychiatry Ed. R. Michels Lippincott. Basic Books
2. Harkin AM, Anderson P, Goos C (1997) Smoking, Drinking and Drug  Taking in The European Regions. WHO Regional Office for Europe
3. Edwards G ve ark ( 1994) Alcohol Policy and The Public Good. Oxford Medical Publications
4. Botvin G J (1995) Principles of Prevention.
5. WHO (1996) Third Action Plan for a Tobacco Free Europe 1997-2001. (draft) WHO Regional Office for Europe
6. National Institute on Drug Abuse (1997) Preventing Drug Use Among Children and Adolescents. NIH Publication No 97-4212
7. Anderson K (1995) Young People and Alcohol, Drugs and Tobacco. WHO Regional Publications European Series No 66.