Doruk sekiz yaşında ilkokul ikinci sınıfa giden bir çocuktu. Günde en az iki üç kez kakasını kilotuna yapıyor sonra kilotlarını evin değişik yerlerine saklıyordu. Annesi evin içindeki kaka kokusunun artık hiç geçmediğini bu durumdan dolayı eve kimseyi çağıramadıklarını ve tükendiğini ifade ediyordu. Doruk’un tuvalet eğitimi üç yaşında tamamlanmış ve bir yıl kadar sonra Doruk kakasını altına kaçırmaya başlamıştı. O dönemde anne ve babası arasında zaten gergin olan ilişkiler ciddi kavgalara dönüşmüştü ve bir kaç kez Doruk anne ve babasının şiddetli kavgasına tanık olmuştu. Bu kavgalar anne ve babasının boşanması ile sonuçlanmıştı.
Boşanma sonrasında anne bulundukları şehirden ayrılıp kendi ailesinin olduğu şehre taşınmaya karar vermiş ve Doruk bunu hiç istememişti. Hem babasından hem de alıştığı okuldan arkadaşlarından ayrılmak istemiyordu. Ama anne kararlıydı ve taşındılar. Doruk’un annesiyle zaten çok gergin olan ilişkisi bu dönemde daha da kötüye gitmeye başladı.
Doruk annesine “Hep senin dediklerin oluyor, benim isteklerimi önemsemiyorsun, seni sevmiyorum” diyor ve annenin hemen tüm isteklerine karşı geliyordu. Kaka kaçırmaları da bu dönemde daha da artarak anne için dayanılmaz boyutlara ulaşmıştı. Anne buna karşılık bilgisayarı ve tüm oyuncakları kaldırmaktan, çok çeşitli ödüllere kadar her yolu denemiş ama sonuç alamamıştı. Doruk’un annesi titiz bir insandı, onun için evin kötü kokması olabilecek en kötü durumlardan birisiydi ve Doruk bunu çok iyi biliyordu.
Bir anlamda bu tutumu ile anneden intikam alıyordu. Annesinin tanımlamasına göre Doruk kaka kaçırma dışında oldukça inatçı, isteklerinin yerine hemen gelmesini isteyen, oyuna çok düşkün, yaşından küçük davranışları olan ve hırçın bir çocuktu. Anneye Doruk’un olumlu özellikleri sorulduğunda bir şey bulmakta zorlandı ve “Son zamanlarda onunla baş etmekte o kadar zorlanıyorum ki olumlu bir yanını göremez oldum” şeklinde verdi. Annenin ruhsal durumu da iyi değildi. Boşanma, şehir değişikliği ve Doruk’un sorunları onu tükenme noktasına getirmişti. Kolayca öfkeleniyor, Doruk’u dövüyor ve sonra da derin bir pişmanlıkla uzun süre ağlıyordu. Doruk’la birlikte oldukları her dakika çatışmayla geçiyordu.
Annenin de bir psikiyatristle görüşmesi sağlandı. Bu görüşmeden sonra anneye depresyon tanısıyla ilaç tedavisi ve psikoterapi başlandı. Tedavi için öncelikle annenin Doruk’la olan ilişkisini olumlu bir zemine oturtmak gerekiyordu. Annenin terapisiyle birlikte Doruk’a oyun terapisi başlandı.
Doruk ilk seanslarda oyundaki tüm figürleri birbiriyle kavga ettiriyor ve herkesi başka bir yere gönderiyordu. Bu dönemde baba ile de görüşme ayarlandı. Baba şehir dışından onbeş günde bir geliyor ve Doruk’la iki gün geçiriyordu. Ama zaman zaman geliş gidişleri aksıyor, babanın gelmediği haftalarda Doruk daha da hırçın oluyordu. Babayla Doruk’un ilişkileri daha sıcaktı. Babaya göre Doruk bazen inatlaşsa bile iyi bir çocuktu, yaratıcıydı, sevecendi. Doruk babasıyla birlikte olduğu günlerde kaka kaçırmıyor ya da çok nadir kaçırsa bile bunu babadan gizleyebiliyordu. Babaya göre Doruk’un hiçbir sorunu yoktu, sorun boşanmaları ve ayrı bir şehre taşınmalarıydı. Babası boşanma konusunda Doruk’la konuşurken bunu annen istiyor şeklinde açıklamıştı. Bunu “Doruk benden nefret etmesin diye yaptım” diyen baba şimdi bu durumun Doruk’a ne kadar zarar verdiğini görüyordu. Zamanının önemli bir bölümünü anne ile geçirmekte olan Doruk için anneyle ilişkisi çok önemliydi. Bu görüşmeden sonra babası Doruk’la boşanma konusunda yeniden konuştu ve buna her ikisinin birlikte karar verdiklerini açıkladı. Hem anne hem baba birbirleri hakkında olumsuz konuşmalar yapmayı bıraktılar.
Baba Doruk’la olan görüşmelerinin daha düzenli olabilmesine özen göstermeye başladı. Terapi süreci devam ederken anne kendini biraz daha güçlü ve daha sakin hissetmeye başladığını söyledi. Bu noktada Doruk’la birlikte her gün belirli bir süre özel zaman geçirmeleri önerildi. Bu süre içinde her ikisi için keyifli olabilecek oyunlar, etkinlikler yapmaya başladılar. Doruk’un kaka kaçırmaları devam ediyordu ama anneye bunun için zamana gereksinimimiz olduğu, öncelikle ilişkiyi tamir etmemiz gerektiği açıklandı. Anne için bu durumun bir gün biteceğini umut etmek bile yeterliydi. Artık Doruk’a vurmuyor, daha sabırlı daha sakin olabiliyordu. Bu dönemde Doruk’un oyun seanslarındaki kavgalar da azalmaya başladı.
Doruk ev eşyalarını eve yerleştirmeye çalışıyor ama her seferinde o kadar karmaşık yerleştiriyordu ki ev tümüyle yıkılıyordu. Ama Doruk yine aynı eşyalarla aynı evi yeniden inşa etmeye çalışmaktan vazgeçmiyordu. Kendi evinin de aynı bireylerle yeniden kurulmasını istiyordu. Henüz boşanma sürecini içine sindirememişti. Boşanmayı kabullenebilme süreci hem anne baba için hem de çocuklar için bir yıla kadar uzayabilen bir süreçtir. Tedavinin başlamasından üç ay kadar sonra Doruk’un kaka kaçırmaları azalmaya başladı, bundan bir iki ay sonra da tamamen bitti. Doruk yaz tatili için babasının yanına gittiğinde annenin en büyük korkusu dönüşte aynı sorunların tekrar başlaması, Doruk’un kendisinden uzaklaşmasıydı. Ama öyle olmadı tatil dönüşü İlk cümlesi “Anne seni çok özledim” olan Doruk biraz durgun olmakla birlikte kaka kaçırmayan, uyumlu bir çocuktu.
TARTIŞMA
Kaka kaçırma (Enkoprezis) dört yaş üzeri çocuklarda dışkının kontrol edilemeyerek giysilere ya da uygunsuz herhangi bir yere kaçırılmasıdır. Bir çocuk dört yaşını doldurmuş ve en az 3 ay süreyle ve ayda en az 1 kez kaka kaçırıyorsa bu tanıyı alır. Ama öncelikle bu duruma neden olabilecek bedensel başka bir hastalığın olup olmadığının araştırılması gerekir. Kaka kaçırma nörolojik, bilişsel ve fiziksel gelişme gerilikleri, anal ya da rektal dışa atım dinamiklerindeki bozukluklar gibi organik nedenlerle ortaya çıkabilir. Organik bir neden yokken gelişen kaka kaçırmalar psikiyatrik açıdan değerlendirilir. Yukarıda tanımlanan olgu organik nedenler araştırıldıktan sonra psikiyatrik açıdan ele alınmaya karar verilmiştir.
Kaka kaçırmaların bazılarında yetersiz ve tutarsız tuvalet eğitimi nedeniyle baştan beri düzenli dışkılama ve dışkıyı tutma alışkanlığı kazanılamamıştır. Annenin temizlik ve titizliğe aşırı önem vermesi, dışkılama eğitiminin çok baskılı bir yöntemle uygulanmış olması ve çocuğun anne ile inatlaşma sürecine girmesi de kaka kaçırmalara neden olabilir. Kaka kaçıran çocuklar yukarıda tanımlanan Doruk örneğinde olduğu gibi genellikle yaşlarından küçük davranan, çevreyle uyumlu ilişki kuramayan, bağımlı ve inatçı çocuklardır. Bazı çocuklar tuvalete gitmeye direnir, dışarıda ya da evde oyun oynarken dışkılama ihtiyacı duysa bile bunu son ana kadar erteler ve çamaşırına kaçırır. Bu çocuklarda dışkılama için belirli bir düzen oturtabilmek sorunun çözümüne yardımcı olur. Bunların dışında çocukta gerginlik yaratan durumlar (aile içi çatışmalar, boşanma, kardeş doğumu, anneden ayrılık, hastaneye yatma, anaokuluna başlama vb) kazanılmış olan dışkılama düzeninde gerilemeye neden olabilmektedir. Doruk’un kaka kaçırmaları anne ve babasının şiddetli kavgalarıyla birlikte başlamış, boşanma ve şehir değişikliği ile birlikte aşırı boyutlara ulaşmıştı. Kaka kaçırma erkek çocuklarda kızlara göre daha sık görülür. Beş yaşındaki çocukların %1’inde bu sorunun olduğu düşünülmektedir.
Kaka kaçırmanın kabızlıkla birlikte olan ve kabızlığın olmadığı iki farklı tipi vardır. Kabızlığın olduğu, taşma şeklinde kaçırma olan türde çocuk dışkısını uzun süre tutar, kabızlık çeker. Dışkı tipik olarak az şekillenmiştir, gündüz ve gece sürekli akış tarzında kaçırma olur. Tuvalete oturduğunda çok az miktarda dışkılama olur. Kabızlıkla birlikte görülen kaka kaçırmada fizyolojik olarak dışkıyı tutamamanın sonucu bağırsak içeriğinin birikmesine bağlı olarak kaçırma ve uygunsuz yerlere dışkılama şeklinde görülür. Kabızlığa neden olabilecek beslenme alışkanlıkları, ebeveyn-çocuk arasındaki tuvalet eğitimi çatışması ya da ağrılı dışkılama nedeniyle dışkının tutulması bu tür bir kaka kaçırmaya neden olabilir. Kabızlığın olmadığı tipte ise fizyolojik bağırsak kontrolü normal olmasına rağmen uygun yerlere dışkılamayla ilgili kurallara karşı isteksizlik, direnç ve başarısızlık vardır. Dışkı normal yapı ve kıvamdadır. Kirletme aralıklıdır. Dışkı tuvalet dışında yerlere bırakılır.
Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, karşı gelme bozukluğu, davranım bozukluğu, idrar kaçırma ve masturbasyon, kaka kaçıran çocuklarda soruna eşik edebilmektedir. Enkoprezise eşlik eden hiperaktivite oranı #.4 olarak bildirilmektedir. Enkoprezisi olan çocuklarda bozukluğa bağlı sosyal etkinliklerden kaçınma, özgüvende azalma gibi sorunların yanı sıra, bulaştırdıkları çamaşırlarını saklama gibi davranışlarda gelişebilmektedir.
Tedavide öncelikle gereksiz baskıların kaldırılması, aşırı titiz tutumdan vazgeçilmesi gerekir. Çocukla olumlu bir ilişkiye girdikten sonra dışkılamayı düzene sokmak kolaylaşır. İdrar kaçırmada olduğu gibi takvim tutma yararlıdır. Çocuğun tedaviye aktif olarak katılımını sağlar. Haftalık kontrollerde kaka kaçırılmayan günler çok ise ödüllendirilir. Kararlı bir tutumla günde iki-üç kez, belirli aralıklarla tuvalete oturtmak gerekir. Dışkılama olmasa bile her gün aynı saatte özellikle de yemeklerden sonra tuvalete oturmak bir sure sonra o saatlerde dışkılamanın olmasını sağlar. Kabızlık var ise yine düzenli dışkılama ve yanı sıra dışkıyı yumuşatacak ilaçlar ve liften zengin diyet önerilir. İlaç tedavisinin faydalı olduğu olgular vardır. Çocuğun ve ailenin özelliklerine göre bazen çocuğun bireysel terapisi, oyun terapisi ya da aile terapisi gerekebilir. Doruk için oyun terapisi, anne baba ile görüşmeler, annenin bireysel terapisi birlikte uygulandı ve kaka kaçırmalar sonlandı.
