Baş ağrısı insanlık tarihi boyunca en başta gelen sağlık sorunlarından biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Her toplumda, her çağda çok sık olarak insanları etkilemektedir. Öyle ki yaşamı boyunca hiç başı ağrımamış kişi bulmak güçtür. Baş ve çevresinde ağrıya duyarlı yapıların çok olması bu durumu kısmen açıklayabilir.Bu yapıların basıya uğramaları ve yer değiştirmeleri, iltihabi patolojileri, baş ve boyun kaslarının sürekli kasılmaları, intrakranial ve ekstrakranial arterlerin çap değişiklikleri, ağrıya duyarlı sinirlerin irritasyona uğramaları ağrı nedeni olabilir. Tüm bu bilgilerden anlaşılacağı gibi baş ağrılarının pek çok nedeni olabilir. Kişinin hayatını tehdit eden bir neden olabileceği gibi, yaşamında iyi gitmeyen bir durumu ifade biçimi de olabilir.
Uluslararası Baş Ağrısı Derneği’nin (International Headache Society-IHS) 1988 ve son olarak 2004’te yayınladığı baş ağrılarını sınıflama rehberlerinde baş ağrılarını öncelikle iki ana gruba ayırdıktan sonra bu grupların alt gruplarıyla 13 ayrı grupta sınıflamıştır.
Primer başağrıları; merkezi sinir sisteminin veya diğer sistemlerin hastalıkları ile ilişkili olmaksızın, ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Baş ağrılı hastaların yaklaşık % 90’nını primer baş ağrıları oluşturmaktadırlar.
Primer Baş Ağrısı
- Migren
- Gerilimtipi baş ağrısı
- Küme baş ağrısı ve diğer trigeminal otonomik baş ağrıları
- Diğer primer baş ağrıları
Sekonder baş ağrıları; sinir sistemini veya diğer sistemleri tutan hastalıklarla ilişkili olarak ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Sekonder baş ağrılarının kendine özgü bir tipi yoktur, her türlü primer baş ağrısını taklit edebilirler.
Sekonder Baş Ağrıları
Yakın zamansal ilişki içinde ortaya çıkan, gösterilebilir bir nedene ait kanıtlar vardır,
Baş ağrısı, altta yatan bozukluğun başarılı tedavisi veya kendiliğinden düzelmesi sonrası 3 ay (bazı hastalıklarda daha kısa da olabilir) içinde büyük oranda azalır veya geçer. Beyin tümörü gibi progresif olaylarda başarılı ya da başarısız tedaviye rağmen 3 ay içinde geçmeyebilir.
- Baş ve/veya boyun travmasına bağlanan baş ağrıları
- Kraniyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlanan baş ağrısı
- Damarsal olmayan kafaiçi bozukluklarına bağlanan baş ağrısı
- Madde (kullanımı) ya da kesilmesine bağlanan baş ağrısı
- Enfeksiyona bağlanan baş ağrısı (sinir sistemi veya sistemik)
- Homeostazis bozukluğuna bağlanan baş ağrısı
- Kraniyum, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız ya da diğer yüz veya kraniyal yapılara bağlanan baş ağrısı ya da yüz ağrısı
- Psikiyatrik bozukluklara bağlanan baş ağrısı
- Kraniyal nevraljiler ve santral yüz ağrısının nedenleri
Hikayede sekonder baş ağrısını düşündüren özellikler:
- Baş ağrısının 10 yaşından önce, 50 yaşından sonra başlaması
- Son 6 ay içinde başlamış olması veya karakter, sıklık ve şiddet gibi özelliklerinde
- değişiklik göstermesi
- Günler içinde ilerleyici seyretmesi ve tedaviye yanıt vermemesi
- Yeni başlayan baş ağrısının akut ve şiddetli özellikte olması
- Kişinin yaşamındaki “en şiddetli ağrı” olarak tanımlanması
- Hamilelik döneminde veya doğum sonrası ortaya çıkması
- Fiziksel aktivite, ıkınma veya öksürmekle artması
- Vücut ve baş pozisyonu ile ilişkili olması
- Başlangıç yaşı ve klinik özelliklerin tanımlanan baş ağrısı için tipik olmaması
- İlerleyici ve tedavi edilemeyen kusmanın olması
Gerilim Tipi Baş Ağrısı
Primer baş ağrıları içerisinde migrenden sonra ikinci sırada yer alır. Gerilim tipi baş ağrısı 30 dakikadan 7 güne kadar sürebilen, ağrıların devamlı hal almasıyla da kronikleşebilen baş ağrısı tipidir. Diğer primer baş ağrılarında olduğu gibi ortaya çıkma yaşı 20 yaş civarıdır. Yine de her yaşta görülebileceğini unutmamak gerekir. Migrende olduğu gibi çok belirgin olmamakla birlikte, kadınlarda daha sık görülmektedir.
Gerilim tipi baş ağrıları; seyrek, sık ve kronik olarak gruplandırılmıştır ve bu hasta için sorun olma boyutu ve tedaviyi yönlendirmek açısından anlamlıdır.
Seyrek epizodlu gerilim tipi baş ağrısı;
Yaklaşık olarak ayda 1 günden daha seyrek (yılda 12 günden az) görülür. 30 dakikalık olabildiği gibi günlerce de sürebilen seyrek baş ağrısı epizodlarıdır. Ağrı, tipik olarak bilateral, baskılı veya sıkıştırıcı karakterde ve hafif – orta şiddettedir ve rutin fiziksel aktivite ile kötüleşmez. Mide bulantısına rastlanmaz; fotofobi ya da fonofobi görülebilir.
Sık epizodlu gerilim tipi baş ağrısı ise en az 3 ay boyunca ayda bir gün veya daha çok, fakat 15 günden daha az görülen ve (yılda 12 gün veya daha fazla ve 180 günden az) bir durumdur, diğer özellikleri aynıdır.
Kronik gerilim tipi baş ağrısı ise günlük olarak veya çok sık görülen epizodik gerilim tipi baş ağrısından gelişen bir durumdur. Ortalama üç ay boyunca 15 gün veya daha fazla gün görülen baş ağrısı (yılda 180 veya daha fazla gün) diğer özellikler açısından benzerdir. Başka bir hastalıkla ilişkili olmadığının gösterilmesi önem taşır. Yurdumuzda oldukça sık rastlanan (%5’in üstünde) ve polikliniklere sık başvuran grubu oluşturmaktadır. Yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkisi olan bir durumdur. İlaç aşırı kullanımına yol açabilir ve bazı olgularda kronik migrenden ayrımı sorun yaratabilir.
Söz konusu kriterlerdeki özellikler her hastada birebir olmayabilir. Zira hastaların yaklaşık -20’sinde ağrı zonklayıcı özellikte, %25’inde egzersizle ağrıda şiddetlenme olabilir yine yaklaşık olguda ağrı hemikraniyal olabilir. Bu özellikler aurasız migren ağrısıyla karışabilecek özellikler olduğundan, bazen tanı sorunu yaşanabilir. Yine bazen migren baş ağrısında gerilim tipi baş ağrısı özellikleri ön planda olabilir. Bu veriler migrenin ve gerilim tipi baş ağrısının aynı yelpazenin farklı fakat bazen iç içe geçebilen elemanları olduğu yaklaşımını desteklemektedirler. Gerilim baş ağrılarında tetikleyici faktörler içinde sıklıkla fiziksel ve psikososyal stres, menstürasyon, postür ve pozisyon bozuklukları, anksiyete bozuklukları, depresif bozukluklar yer almaktadır. Yine tetikleyiciler arasında oromandibular disfonksiyonu unutmamak ve hastaları bu yönde değerlendirmek gerekir.
Gerilim Tipi Baş Ağrısı’nın hayat boyu sıklığı %34,8-%78 arasında belirtilmiştir. Bu oran kadınlarda %37,1-%88 arasında iken erkeklerde %32,3-%69 olarak tespit edilmiştir. Yapılan çalışmalarda batı ülkelerindeki yıllık sıklık oranları kadınlarda %34 ile %86 arasında iken erkeklerde %28 ile %63 arasında bulunmuştur. Türkiye baş ağrısı epidemiyoloji verilerine göre Türkiye’de gerilim tipi baş ağrısı prevalans oranları epizodik gerilim tipi baş ağrısı için %20-%30, kronik gerilim tipi baş ağrısı için %3,1 olarak bulunmuştur. Gerilim Tipi Baş Ağrısı sıklıkla günlük yaşam aktivitelerine engel olmaktadır. Buna rağmen hastaların büyük çoğunluğu doktora başvurmamaktadır. Gerilim tipi baş ağrısı hastalarının ’i ağrı dönemlerinde normal aktivitelerini bırakmak zorunda kalırken, %44’ü günlük yaşam aktivitelerinde kısıtlanma yaşamaktadırlar.
Gerilim Tipi Baş Ağrısı tanı kriterlerine uyan bir hasta değerlendirilirken organik nedenlere yönelik bulgular açısından dikkatli olunmalıdır. Her ne kadar migren ve diğer primer baş ağrılarından tanı kriteri kullanılarak ayırıcı tanısı yapılabilirse de özellikle 50 yaş üzeri hastalarda ani başlangıçlı baş ağrılarında, progresyon gösteren durumlarda, papil ödemin saptandığı ateş veya döküntünün eşlik ettiği, ağrı karakterinin değişim gösterdiği ya da fokal nörolojik bulguların saptandığı durumlarda dikkatli olunmalıdır. Laboratuar bulguları ve nöroradyolojik görüntüleme yöntemleriyle organik nedenler dışlanmalıdır.
Eşlik Eden Psikiyatrik Hastalıklar; Baş ağrıları ile psikiyatrik hastalıkların birlikteliği sıklıkla karşılaşılan bir durumdur. Başlıca depresif bozukluk, anksiyete bozukluğu, panik bozukluk ve obsesif kompulsif bozukluk gibi psikopatolojilerin gerilim tipi baş ağrısına eşlik ettiği görülmüştür. Gerilim tipi baş ağrısı olan hastaların %68,3’ünde depresif bozukluk, %3’ünde anksiyete bozukluğu, %5,5’inde panik bozukluk, %1,1’inde ise obsesif kompulsif bozukluk bildirilmiştir. Depresif bozukluk epizodik GTBA olgularında daha yüksek oranda izlenir.
Psikolojik ve çevresel faktörler, menstrüasyon, beslenme şekli, alkol kullanımı, baş ağrısını tetikleyen durumlardır. Auralı ve aurasız migrenin menstrüasyon ile ilişkisi bilinmektedir. Son yayınlar gerilim tipi baş ağrısı ile menstrüasyon arasında da ilişki olduğuna değinmiştir. Alkol ve kafein gibi maddelerin sık kullanım sonrası yoksunlukları migren ve gerilim tipi baş ağrısında ağrıyı ortaya çıkaran faktörlerdendir. Uykusuzluk da gerilim tipi baş ağrısında migrende olduğu gibi tetikleyici bir faktördür.
Baş Ağrısı Tedavisi
Diğer primer baş ağrılarında olduğu gibi, gerilim baş ağrısında da tedavi yaklaşımı iki yönlüdür. Bir yandan akut, ağrıya yönelik tedavi, diğer yandan ise koruyucu yaklaşım söz konusudur. Epizodik gerilim tipi baş ağrısı söz konusu ise ve ağrılar seyrek ve hafif ise sadece ağrıya yönelik tedavi düzenlenmelidir. Eğer kronik gerilim tipi baş ağrısı söz konusu ise ya da sık ağrılı gün sayısı sık ise o zaman ağrıya yönelik tedavinin yanı sıra koruyucu tedavi de başlanmalıdır. Hastaların çoğu basit analjeziklerle kendi tedavilerini yaparlar. Gerilim tipi baş ağrısı atakları sıklaşır veya şiddetlenirse tıbbi yardıma başvurulmaktadır. Gerilim tipi baş ağrısı tedavisinde farmakolojik ve nonfarmakolojik (psikofizyolojik) tedavi seçenekleri bulunmaktadır.
Herhangi bir atağı durdurmak veya şiddetini azaltmaya yönelik akut atak tedavisi, basit analjeziklerin ve nonsteroid antiinflamatuar ajanların tek başına veya kombine (kafein, kodein ve anksiyolitikler) olarak kullanılmasını içermektedir. Pek çok akut tedavi seçeneği mevcuttur. Seçilecek akut tedavi şekli, baş ağrılarının sıklığına, şiddetine, ilişkili belirtilerin ve eşlik eden başka hastalıklarının varlığına bağlıdır. Analjezikler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAID) ve kafeinle kombine bileşikler gibi oral tedaviler, bulantının eşlik etmediği hafif-orta şiddette baş ağrılarında uygundur.
Kas gevşeticilerin analjeziklere eklenmesiyle etkinlik biraz daha artmaktadır. Analjezik kombinasyonları, sedatifler ve trankilizan/analjezik kombinasyonları da akut gerilim tipi baş ağrısı tedavisinde kullanılmışlardır. Analjezik kullanımındaki sorun veya tehlike bu farmakolojik ajanların zamanla günlük alınmaya başlanması ve kötü ilaç kullanımının ortaya çıkmasıdır. Bu durumun kendisi de baş ağrısı oluşturduğu gibi diğer en önemli yan etkisi gastrik hassasiyettir. Akut tedaviler haftada iki günden fazla kullanılmamalıdır. Kronik gerilim tipi baş ağrısı profilaksi tedavisinde yaygın olarak kullanılmaya başlanan antidepresan ilaçlar genellikle serotonin ve noradrenalin metabolizması üzerinden etkili olmaktadır. Sık kullanılan trisiklik antidepresanların serotonin ve noradrenalin geri alım inhibisyonu mekanizması ile etkinliği gösterilmiştir
Gerilim tipi baş ağrısı başta olmak üzere primer baş ağrılarının tedavisinde farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri de kullanılmaktadır. Öncelikle hastaların uyku düzeni ve sağlıklı beslenme alışkanlığı edinmeleri sağlanmakta; ayrıca sigara ve alkol gibi baş ağrısını tetikleyebilecek maddelerden uzak durulması önerilmektedir. Hastanın duygu durumu da ele alınmalıdır. Depresyon, anksiyete veya her ikisi birlikte gerilim tipi baş ağrısına eşlik edebilir ve baş ağrılarını arttırabilir. Bu durumların tanınması ve tedavi edilmesi gerekir.
Psikofizyolojik tedavi seçenekleri arasında gevşeme egzersizleri, biofeedback, akupunktur, hipnoz ve fizik tedavi yöntemleri sayılabilmektedir. Progresif gevşeme eğitimi en sık kullanılan gevşeme yöntemlerinden biridir. Bu eğitimin amacı günlük yaşamdaki gerilimi ortadan kaldırmaktır. Meta analizlerde gevşeme eğitimi ve kognitif davranışsal eğitim gibi yaklaşımların gerilim tipi baş ağrısı tedavisinde etkili olduğu belirtilmiştir.
